上海金山工厂火灾，导致8人遇难（包括2名消防员），火灾调查报告公布后，对消防控制室值班员和与之相关的3人，都进行了刑事责任追究。那么，该工厂为什么没能启动自动灭火设施，消防控制室值班员做错了什么，有什么严重后果？

1、建筑情况

起火建筑为胜瑞公司主厂房，4层钢混结构，南北长141米，东西宽80米，高23.9米，建筑面积41538平方米。主厂房按功能分为生产区和办公区，独立设置防火分区。一楼主要为阳极氧化车间，其北侧为注塑车间、办公区；二楼在阳极氧化车间上方为挑空区域，其北侧为中转仓库、办公区；三楼为检验、打包、喷砂、清洗和物流等生产功能区；四楼主要为清洗、喷砂、检验等生产功能区，北侧局部设夹层，下方为办公室和食堂，上方为厨房和食堂。

2、消防设施情况

主厂房的消防用电为二级负荷，设置有:

（1）火灾自动报警系统：除4层夹层外，其余各层设有感烟探测器、手动报警按钮和声光报警装置，建筑各层均设有消防应急广播。

（2）水灭火系统（室内消火栓系统和自动喷水灭火系统）：建筑各层均设有室内消火栓，屋顶设有18吨的消防水箱，建筑2-4层设有预作用自动喷水灭火系统。

（3）排烟系统：除4层夹层采用自然排烟外，其余楼层均采用机械排烟系统，设有21台排烟风机。

（4）其它消防设施和器材：整栋建筑配置有灭火器、消防应急照明和疏散指示标志。

3、火灾发现经过及单位处置情况

（1）监控录像显示的情况。13时25分38秒，（一楼）自动退镀线围护挡板北侧观察窗出现火光；13时27分13秒，明火从自动退镀线围护挡板内窜出；13时28分24秒，阳极1线员工李鹏透过流水线围护观察窗发现北侧自动退镀线内发生燃烧，并用手指向自动退镀线中部。

（2）起火现场人员发现及灭火报警情况。13时27分许，员工宁志龙（火灾第一发现人）在阳极氧化车间途经手动打样线南侧物流通道时，发现手动打样线与阳极1线之间的自动退镀线中间位置有明火，遂赶至西侧自动化上下挂区域通知在此处作业的人员“退镀线处起火了”。员工孙伟伟、李彬等人闻讯后，到附近消火栓箱处取灭火器、铺设消防水带出水，实施灭火，但发现火势较大，无法扑灭，便一边呼喊“着火了”，一边逃生疏散。期间，孙伟伟按下车间内手动报警按钮，并拨打119报警，为第一报警人，119接警时间为13时29分28秒。

（3）疏散情况。同时，车间内各生产班组通过内部电话和口头告知等方式通知车间起火消息，人员开始陆续疏散。胜瑞公司员工唐波经过久奈公司作业人员的作业点，告知起火情况。监控录像显示，久奈公司4名人员未作出疏散反应，发现异常后仍在作业点附近徘徊，直至浓烟完全遮蔽监控探头。三楼断电、充烟后，4名被困人员通过对讲机向余向红求救。

（4）火灾自动报警系统接警情况。胜瑞公司厂区消防控制主机最早反馈报警信号的时间为13时29分，显示部位为“1层南区手动按钮火警”；同时，上海FAS中心（城市远程火灾监控系统）监测到该公司上报第一条火警时间为13时29分16秒。

（5）消防控制室值班员的操作情况。值班人员王丽敏随即用手机拍摄报警主机画面，并通过微信向环安部龙彬圣报告；期间，控制主机持续报警，但消防控制室值班人员王年普仅操作了控制主机的消音按钮，未将火灾自动报警控制主机由手动状态切换至自动状态，也未拨打119报警。

（6）环安部龙彬圣应对情况。龙彬圣接到报告后，赶到厂区启动了主厂房一楼、三楼排烟系统。

（7）电工操作情况。13时45分，电工孟祥奇、甄博文切断了主厂房除应急照明外的各路电源。

4、自动灭火设施为何没有启动？

（1）在起火前期的至少3分多钟，没有接到火灾报警。监控发现火光的时间是13时25分38秒，消防控制室接到的第一个报警时间是13时29分，是现场员工孙伟伟的手动报警按钮报警，并非感烟探测器报警。那么问题来了，感烟探测器为何没有报警呢？是现场员工为了吸烟方便把探测器给遮挡了，还是现场就没有感烟探测器，还是燃烧没有冒烟？可能性大的是现场是阳极氧化设备，其上部是挑空区，因此没有设感烟探测器，或虽然设了但位置太高，未能探测到火灾（未能感烟，因此这个位置也是部分员工偷偷吸烟的合适地方）。

（2）消防控制室何时收到第二个火警信号，值班员是否确认发生了火灾？在接到手报信号后，值班员向环安部领导作出汇报。那么，其后火灾报警控制器收到的火警信号是什么时间？在调查报告里面没有说明，值班员有没有确认是真的发生了火灾，是怎么确认的（通过监控，还是通过对讲机等），什么时间确认的？这些目前还不清楚。之所以有这个问题，是因为只有收到2个火警信号，把系统打在自动才有意义，才能开始灭火系统管道的充水，才能启动消防广播等设备，而值班员人工确认火灾发生后，可以进行手动操作，比如主动打开消防广播播音。

（3）电工操作是否切断了消防电源？在消防控制室接到手动火灾报警按钮报警15分钟后，13时45分，电工将电源切断。那么，切的是哪个电源，是否包括消防电源？这个问题在调查报告中没有明确，但是挺关键，如果是电工误切了消防电源，则该时间点之后的消防控制室操作都将失去作用，包括厂房内部消火栓也将失去水源（消火栓泵停转），排烟机不再排烟，现场灭火控火能力丧失，对被困人员危害极大。

（4）初步分析结论一，自动灭火系统未能启动的原因。该单位配的是预作用自动喷水灭火系统，这种系统是配置在严禁管道漏水、严禁喷头误喷场所的（应该是该厂房设备或生产工艺是忌水的），因此，平时管道里是没水的，管道里是空的或者只有低压空气或氮气。它的基本工作原理是：当系统打在自动状态，接收到2个火警信号后启动预作用阀、联锁启动喷淋泵给管道充水，之后，当闭式喷头受火烤或遇烟气高温，温度达到规定值时破裂喷水灭火。因此，未能启动的原因：一是该系统平时就是打在手动状态的，怕管道漏水或误喷。本次火灾发生之后，并没明确什么时间接到第二个火警信号，值班员不能仅凭手动按钮报警（有可能是员工误触）就确认是火灾，因此未打在自动状态（即使打在自动状态，没有第二个火警信号也不可能启动）；二是后来（13时45分之前，假设）知道发生火灾了，本人不会操作或未得到领导指令，未打在自动状态；三是由于消防电源切断，后期打在自动状态也无法启动（喷淋泵）了。

（5）初步分析结论二，自动灭火系统无法发挥作用。本次火灾发生在一楼，但是调查报告说的是在2-4楼安装了预作用自动喷水灭火系统，也就是说一楼没有自动灭火系统。在火灾初期，设在2-4楼的自动灭火系统无法动作（火灾和烟气没有蔓延到二楼，喷头也接触不到高温），就是打了自动，管道里充上了水，喷头又不在一楼，是没办法发挥作用的。等一楼的火烧大，到猛烈阶段，燃烧物这么多（调查报告说：据估算，一楼阳极氧化车间内PP和PVC材料的总质量达190吨左右），热值那么大，自动喷水系统几乎就成了无用之物。

综上，消防控制室值班员确实存在操作不当的问题：一是没有打119电话，二是没有打自动。但这两条是否导致了实质性的后果？我们分析一下：119电话孙伟伟已经打了，在发现火灾按了手动报警按钮之后就打了，是及时的，并没有耽误报警；没打自动，根据结论二，打了自动也没有什么作用，并没有因此影响灭火。这两方面，实质性的后果没有。由于未打自动，火灾应急广播没有播报，三楼4人没听到疏散指令，但调查报告中有说唐波已告知三楼现场的4人，4人却没有立即疏散，因此这个没疏散的后果是多因的。

此外，在服务合同上，对消防控制室值班员的职责是这样规定的：“乙方提供持建（构）筑物消防员证书之保安执勤人员兼岗工作内容为：火灾报警主机上的异常信息即刻反馈给厂区指定负责人（如：环安稽核员/现场联络人/119联网值班中心等），记录相关信息在登记表上，每月参加一次甲方组织的消防训练”。照此说来，值班员已经将信息反馈给环安部龙彬圣，履行了合同职责。

总之，本次火灾产生严重后果，消防控制室值班员确实做错不少事情，是有责任的，但具体有多大责任，还得经后续调查才能进一步确认。

从长远来看，有两点需要考虑：

1、如何防止发生火灾时将消防电源切断？

2、在消防电源切断之后，后期如何进行补救性恢复？